Pelo presente termo, solicito inscrição no Plano Previdencial “B”, CNPJ no 48.307.197/0001-32, administrado pela PREVIRB, na modalidade de contribuição variável, inscrito no Cadastro Nacional de Planos de Benefícios da Superintendência Nacional de Previdência Complementar - PREVIC sob o no 2003.0019-56, cujos termos e condições contratuais constam do respectivo Regulamento, cujo teor declaro conhecer, com plena compreensão das condições nele previstas.

Declaro que decidi, espontaneamente, vincular-me ao Plano Previdencial B da PREVIRB, pelo que adiro neste ato, em caráter irretratável e irrevogável, aos direitos e deveres recíprocos do contrato previdenciário privado, recebendo um exemplar do Estatuto, Regulamento, Cartilha e Certificado de Participante, que descreve as regras de admissão e manu-tenção da qualidade de participante, os requisitos de elegibilidade e a forma de cálculo dos benefícios do plano.

Declaro que informarei à PREVIRB, por escrito, no prazo de 30 dias a contar do fato gerador, qualquer alteração em meus dados cadastrais e de meus dependentes/beneficiários, devidamente especificados no verso deste formulário, que servi-ram de base para o estabelecimento do custeio dos benefícios ora contratados, responsabilizando-me pela exatidão das informações aqui prestadas.

Estou ciente de que o descumprimento do acima declarado isentará a PREVIRB de responsabilidade quanto ao paga-mento de benefícios em relação ao dependente/beneficiário sobre o qual as informações foram omitidas ou inverídicas.

Autorizo, neste ato, o desconto da contribuição mensal na folha de pagamento da Patrocinadora (no caso de Ativo), na folha de benefícios da Fundação (no caso de Assistido) ou, quando for o caso, comprometo-me a efetuar o recolhimento da contribuição diretamente à PREVIRB.

Autorizo ainda que sejam acatadas as operações realizadas através da internet, no canal do Autoatendimento, no sítio eletrônico da PREVIRB, por meio de uso de senha pessoal e intransferível, tendo conhecimento da responsabilidade pela manutenção do sigilo e uso da senha e dos dados.

Autorizo a PREVIRB a obter meus dados funcionais com o Patrocinador, a fim de inseri-los e mantê-los atualizados no cadastro do Plano B.

Estou ciente e concordo que a coleta, armazenamento, tratamento, processamento e uso das Informações, constantes dos formulários da Fundação, do banco de dados informatizados, do Portal da PREVIRB, nos termos estabelecidos no Termo de Uso e Política de Privacidade da Fundação, são para finalidade específica do cumprimento do Contrato Previ-denciário advindo da relação Fundação/Participante e seus Beneficiários, em conformidade com a Lei no 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

DEPENDENTES PARA FINS DE PENSÃO POR MORTE, RECONHECIDOS PELA PREVIDÊNCIA SOCIAL

• Cônjugue ou companheiro(a)
• Filhos
• Filhos inválidos
• Pais
• Irmãos não emancipados, menores de 21 anos de idade ou inválidos
  Obs.: Preenchimento obrigatório, dos dados abaixo, para quem optou pela cobertura de Pensão por Morte.